DEKLARACJA ZAPISOWA NR.........................

 

Nazwisko i imię........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia...........................................................................................................
Stopień i tytuł naukowy............................................................................................................

Kiedy (rok) i gdzie (uczelnia) ukończone studia......................................................................
Adres, telefon miejsca zamieszkania, mail: ................................................................................ .................................................................................................................................................
Miejsce zatrudnienia, adres i telefon .........................................................................................
.................................................................................................................................................

Informacje dodatkowe: zainteresowania poszczególnymi dziedzinami geografii, wyjazdy zagraniczne, publikacje ............................................................................................................
.................................................................................................................................................

Polskie Towarzystwo Geograficzne Oddział w Katowicach

Proszę o przyjęcie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Geograficznego. Jednocześnie zobowiązuję się zapoznać ze Statutem Towarzystwa, a zwłaszcza z prawami i obowiązkami.

Sosnowiec, dnia...........................................

                                                                                                ......................................................
                                                                                                                        /podpis/

Członkowie wprowadzający:

Nazwisko i imię:.......................................................................................................................
                                                                                                ....................................................
                                                                                                                        /podpis/
Nazwisko i imię:......................................................................................................................
                                                                                                ....................................................
                                                                                                                        /podpis/
 

Decyzja Zarządu Oddziału

Na zebraniu w dniu ............................................... postanowiono przyjąć/nie przyjąć w poczet członków Polskiego Towarzystwa Geograficznego Kol. ............................................................
Sekretarz                                             Pieczęć Oddziału                                  Przewodniczący
................                                                                                                        ..............................